المجلس الاستشاري الشبابي للمريض والأسرة

ملاحظة: يمكن لأولياء الأمر مساعدة أطفالهم في ملء هذا النموذج. لن نستطيع قبول جميع الطلبات لنتمكَّن من ضم مجموعة متنوعة من الشباب إلى اللجنة.

  • البيانات الشخصية لعضو المجلس الاستشاري الشبابي

  • يُرجى الإجابة عن الأسئلة التالية لمساعدتنا في التعرف عليك بصورة أفضل:

    • ١ .هل أنت...
    • ٢ .ما اللغة (اللغات) التي تتحدث بها؟
    • ٣ .متى كانت تجربة الرعاية التي خضتها أو خاضها أحد أفراد أسرتك في هذا المستشفى؟ (ضع علامة أمام جميع ما ينطبق)
    • ٤ .هل يشارك أحد أولياء أمرك حاليًا بصفته عضوًا في المجلس الاستشاري للمريض والأسرة؟
    • ٧ .هل تلقيت أيًا من التطعيمات التالية؟ (ضع علامة أمام جميع ما ينطبق)
    • ٨. إذا لم تكن قد تلقيت اللقاحات المذكورة بالأعلى، فهل أنت على استعداد لتلقي اللقاحات المطلوبة؟
    • (من الضروري أن تحضر للاجتماعات إن كنت تريد أن تصبح عضوًا في المجلس الاستشاري الشبابي) ٩ .هل لديك القدرة على الالتزام بحضور الاجتماعات خلال أيام الأسبوع أم في عطلات نهاية الأسبوع؟
    • ١٠ .نحن ندرك أن مرضانا ومستشاري الأسرة لديهم كغيرهم مشاغل حياتية. ما الوقت الذي تستطيع أن تستقطعه لدورك كمستشار للمريض والأسرة؟ (ضع علامة على إجابة واحدة)
    • إذا كانت الإجابة نعم، ما الأوقات التي تناسبك؟ (حدد جميع ما ينطبق)
    • ١١. هل تنطوي تجربتك الشخصية على أي شئ تود الإفصاح عنه قد يتعارض مع مشاركتك في المجلس الاستشاري الشبابي للمريض والأسرة؟

  • بيانات الأب أو الأم/ولي الأمر

  • معلومات الاتصال في حالات الطوارئ

  • موافقة الأب أو الأم/ولي الأمر (إذا كان العمر أقل من ١٨ عامًا)

  • أصرح لابني/ابنتي (اسم عضو المجلس الاستشاري الشبابي) بالمشاركة في المجلس الاستشاري الشبابي بسدرة للطب، وأدرك مسؤوليته عن تدابير ذهابه وإيابه عند حضور الاجتماعات.

  •  

    المجلس الاستشاري الشبابي للمريض والأسرة نموذج الموافقة

  • يُرجى وضع علامة على العبارات التالية للدلالة على قراءتك وفهمك لما يتوقعه المجلس الشبابي الاستشاري من الأعضاء:

  • بالتوقيع أدناه، أقرّ وأوافق على الشروط المذكورة أعلاه: